CHẾ ĐỘ BẢO HIỂM XÃ HỘI VỀ CHẾ ĐỘ ỐM ĐAU
I. Căn cứ pháp lý:
Điều 25 đến Điều 29 Luật Bảo hiểm xã hội 2014
Thông tư 59/2015/TT-BLĐTBXH quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm xã hội về bảo hiểm xã hội bắt buộc
II. Nội dung:
1. Điều kiện được hưởng: Điều 25 Luật Bảo hiểm xã hội 2014
- Bị ốm đau, tai nạn mà không phải là tai nạn lao động phải nghỉ việc và có xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền theo quy định của Bộ Y tế.
Trường hợp ốm đau, tai nạn phải nghỉ việc do tự hủy hoại sức khỏe, do say rượu hoặc sử dụng chất ma túy, tiền chất ma túy theo danh mục do Chính phủ quy định thì không được hưởng chế độ ốm đau.
- Phải nghỉ việc để chăm sóc con dưới 07 tuổi bị ốm đau và có xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền.
2. Thời gian hưởng chế độ ốm đau: Điều 26, Điều 27 Luật Bảo hiểm xã hội 2014
a) Bản thân ốm:
- Người lao động làm việc trong điều kiện bình thường thì được hưởng:
+ Tối đa 30 ngày/năm, nếu đã đóng BHXH dưới 15 năm;
+ Tối đa 40 ngày/năm, nếu đã đóng BHXH từ đủ 15 năm đến dưới 30 năm;
+ Tối đa 60 ngày/năm, nếu đã đóng BHXH từ đủ 30 năm trở lên.
- Người lao động làm việc trong điều kiện nặng nhọc, độc hại nguy hiểm (thuộc danh mục nghề do Bộ Lao động Thương binh và Xã hội, Bộ Y tế ban hành) hoặc làm việc thường xuyên ở nơi có hệ số phụ cấp khu vực từ 0,7 trở lên thì được hưởng:
+ Tối đa 40 ngày/năm, nếu đã đóng BHXH dưới 15 năm;
+ Tối đa 50 ngày/năm, nếu đã đóng BHXH từ đủ 15 năm đến dưới 30 năm;
+ Tối đa 70 ngày/năm, nếu đã đóng BHXH từ đủ 30 năm trở lên.
- Người lao động bị mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày do Bộ Y tế ban hành thì được hưởng chế độ ốm đau như sau:
+ Tối đa không quá 180 ngày/năm (tính cả ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết, ngày nghỉ hằng tuần), sau 180 ngày mà vẫn tiếp tục điều trị thì được hưởng tiếp chế độ ốm đau với mức thấp hơn nhưng thời gian hưởng tối đa bằng thời gian đã đóng bảo hiểm xã hội.
b) Thời gian hưởng chế độ khi con ốm đau đối với mỗi người cho mỗi con là:
- Tối đa 20 ngày/năm, đối với con dưới 3 tuổi;
- Tối đa 15 ngày/năm, đối với con từ đủ 3 tuổi đến dưới 7 tuổi.
(*) Trường hợp cả cha và mẹ cùng tham gia BHXH nếu một người đã nghỉ hết thời hạn quy định mà con vẫn ốm đau thì người kia được nghỉ tiếp theo quy định trên.
c) Ngày nghỉ nào thì được trợ cấp:
- Ngày nghỉ ốm đau, hoặc nghỉ chăm sóc con ốm được trợ cấp theo ngày làm việc. Nếu những ngày nghỉ này trùng với ngày nghỉ hàng tuần, nghỉ lễ, Tết thì không được nghỉ bù để tính hưởng trợ cấp.
- Ngày nghỉ ốm đau do bệnh dài ngày, nghỉ dưỡng sức, được tính hưởng trợ cấp cả những ngày nghỉ hàng tuần, lễ, Tết.
3. Mức hưởng: Điều 28 Luật Bảo hiểm xã hội 2014
a) Đối với ốm đau bình thường và chăm sóc con ốm:
Mức trợ cấp bằng 75% mức tiền lương đóng bảo hiểm xã hội của tháng liền kề trước khi nghỉ việc.
Trường hợp người lao động mới bắt đầu làm việc hoặc người lao động trước đó đã có thời gian đóng bảo hiểm xã hội, sau đó bị gián đoạn thời gian làm việc mà phải nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau ngay trong tháng đầu tiên trở lại làm việc thì mức hưởng bằng 75% mức tiền lương đóng bảo hiểm xã hội của tháng đó.
b) Đối với trường hợp bị bệnh dài ngày:
- Bằng 65% mức tiền lương đóng bảo hiểm xã hội của tháng liền kề trước khi nghỉ việc nếu đã đóng bảo hiểm xã hội từ đủ 30 năm trở lên;
- Bằng 55% mức tiền lương đóng bảo hiểm xã hội của tháng liền kề trước khi nghỉ việc nếu đã đóng bảo hiểm xã hội từ đủ 15 năm đến dưới 30 năm;
- Bằng 50% mức tiền lương đóng bảo hiểm xã hội của tháng liền kề trước khi nghỉ việc nếu đã đóng bảo hiểm xã hội dưới 15 năm.
(*) Mức hưởng trợ cấp ốm đau một ngày được tính bằng mức trợ cấp ốm đau theo tháng chia cho 24 ngày.
4. Giải quyết chế độ ốm đau: Điều 102 Luật Bảo hiểm xã hội 2014, Điều 8 Thông tư 59/2015/TT-BLĐTBXH
- Người lao động nộp hồ sơ cho người sử dụng lao động: Giải quyết trong vòng 45 ngày kể từ ngày trở lại làm việc
- Người sử dụng lao động lập hồ sơ nộp cho cơ quan BHXH Giải quyết trong vòng 10 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ từ người lao động
- Cơ quan BHXH giải quyết và tổ chức chi trả cho người lao động: Giải quyết trong thời hạn 10 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ
(*) Trường hợp cơ quan bảo hiểm xã hội không giải quyết thì phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do.
5. Nghỉ dưỡng sức phục hồi sức khỏe sau ốm đau: Điều 29 Luật Bảo hiểm xã hội 2014
Người lao động đã nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau đủ thời gian trong một năm, trong khoảng thời gian 30 ngày đầu trở lại làm việc mà sức khỏe chưa phục hồi thì được nghỉ dưỡng sức, phục hồi sức khỏe cụ thể như sau:
- Tối đa 10 ngày đối với NLĐ sức khỏe chưa phục hồi sau thời gian ốm đau do mắc bệnh cần chữa trị dài ngày
- Tối đa 07 ngày đối với NLĐ sức khỏe chưa phục hồi sau thời gian ốm đau do phải phẫu thuật
- Bằng 05 ngày đối với các trường hợp khác
(*) Bao gồm cả ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết, ngày nghỉ hằng tuần.
* Lưu ý:
+ Số ngày nghỉ dưỡng sức, phục hồi sức khỏe do người sử dụng lao động và Ban Chấp hành công đoàn cơ sở quyết định
+ Người lao động đủ điều kiện nghỉ dưỡng sức, phục hồi sức khỏe trong năm nào thì thời gian nghỉ việc hưởng dưỡng sức, phục hồi sức khỏe được tính cho năm đó.
+ Trường hợp người lao động không nghỉ việc thì không được hưởng chế độ dưỡng sức, phục hồi sức khỏe.
+ Mức hưởng dưỡng sức, phục hồi sức khỏe sau khi ốm đau một ngày bằng 30% mức lương cơ sở.
